[간호학] 간호사정

<사정의 유형>

1.초기 사정

2. 초점 사정

이미 규명된 건강문제와 관련된 자료를 구체적으로 수집

초기사정보다 좁은 관심을 갖고 짧은 시간에 수행

대상자에게 필요한 간호 제공과 동시에 특별한 간호 문제를 사정하기도 함.

3. 재사정

초기사정이 수행된 후 일정시간 경과 후 이루어지는 사정

새로운 문제 or 이미 규명된 건강문제의 변화 평가

초기사정보다 포관적이지는 않음.

4. 응급사정

대상자의 건강문제를 재빨리 규명하고 중재하는 것이 필수적이다.

A, B, C

자기개면 장애(자살충동), 역할장애(폭력) 등 시 사정

 

<사정 방법>

- 관찰, 면담, 신체검진

 

<면담법>

1. 준비단계

- 정보 검토, 자료 수집

2. 도입단계 (오리엔테이션 단계)

- 라포형성, 개방질문

3. 유지단계 (작업단계)

- 목표달성을 위해 수정, 표현 격려, 기술적 침묵, 평범한 대화로 시작, 확인 등 사용

4. 종결단계

- 재검토, 우려되는 점 표현, 요점과 의미를 알려줌, 표현 격려

 

<신체검진>

시진, 촉진, 타진, 청진을 이용하여 건강문제를 알아내는 체계적인 자료수집 방법

1. 시진

2. 촉진

가벼운 촉진 : 손가락 끝 이용 ex) 피부온도, 습기, 비정상적인 덩어리

심부 촉진 : 양손을 포개어 혹은 한속 이용 ex) 기관의 위치와 크기, 비정상적인 덩어리

통증 없는 부위부터 촉진

3. 타진

장기의 구종와 성질에 대한 정보 제공

특히 심장, 간, 폐 등 기관의 윤관석과 크기, 장기 내에 공기 or 액체가 있는지 파악

직접 타진법, 손가락 타진법, 주먹타진법

 

<손가락 타진법>

- 좌측 중지를 과도신전 시킨 후 타진할 부위의 피부 위에 대고 우측 손목을 약간 위로 올리고 우측 중지의 손가락 끝을 좌측 중지의 중절골에 90도로 가볍게 친 다음 빨리 뗌.

- 한 부위에서 1~2회 친 다음 이와 대칭되는 곳을 타진

 

4. 청진

직접청진(호흡음, 관절음), 간접청진(장음, 폐음)

청진기 (원판형-기관지음 고음, 제1심음, 제2심음 종형- 제 3심음 같은 저음)

 

<청진 음의 종류>

- 소리의 고저 : 진동의 빈도(초당 진동 횟수)인데

심음-저음, 초당 진동수 적음, 기관지음-고음, 초당 진동수 많음

- 소리의 강도(진폭) : 기관지음-큰소리, 기관지폐포음-부드러운 소리

- 소리의 장단 : 짧고 긴 범위

- 소리의 특성 : 꾸룩소리, 탁탁소리

<자료의 유형>

- 주관적 자료 : 증상 or 내현적 자료, 종종 객관적 자료를 통해 명백히 함.

- 객관적 자료 : 징후 or 외현적 자료, 관찰과 측정이 가능한 자료, 검사를 통해 얻어짐

 

<자료의 조직을 위한 모형들>

- 신체기관모형

- 건강기능양상 : 건강지각-건강관리, 영양-대사, 배설, 활동-운동, 수면-휴식, 인지-지각, 자아지각-자기개념, 역할-관계, 성-생식, 스트레스-대처, 가치-신념 양상의 11가지로 구성

(장점: 힘과 능력을 구명할 수 있음, 초점이 간호진단에 있음, 분류가 간단, 자료수집이 쉬움, 모든 대상자의 기초사정 자료 파악 가능)

- 인간-환경 상호작용 양상 : NANDA, 9가지 양상으로 구분

 

<건강기능 양상별 사정>

 

<영양-대사 양상>

1. 신체계측

- 중상완둘레(MAC) : 신체의 지방과 근육의 상태평가, 비우세 상박의 중간 지점 측정

- 삼두박근 피부두께 : 신체 지방량 반영, 상박의 중간지점의 근육두께를 캘리퍼로 측정

- 상완근육둘레 : 골격근육상태 반영, MAC로 계산

 

2. 피부

모세혈관충만시간 검사(blanch test) : 말초순환

- 곤봉형 손톱(장시간 저산소 증), 보씨 선(심한 질병시 손톱에 횡선), 열편출혈, 숟가락 형 손톱(철 결핍성 빈혈) 등

 

3. 복부

- 시진-청진-타진-촉진 순서

(촉진으로 인한 장운동 영향배제)

4분원 : 수직 : 검상돌기에서 치골결합, 수평 : 배꼽

★ RUQ : 간, RLQ : 맹장, 충수돌기, LUQ : 비장, 위, LLQ : S자상 결장

 

<청진>

- 식사 4~6시간 후에 회맹판부위에서 가장 잘 들림

- 복막 자극이나 염증 시 장음 감소, 마비성 장폐색 장음이 거의 안 들림.

- 복부마찰음 : 간이나 비장이 복벽과 마찰 시 발생하는 것, 가죽 비비는 소리

 

<타진>

우선 복부 전체 가볍게 타진

- 우상복부 통증 : 십이지장 궤양, 간염, 간 비대, 폐렴

- 좌상복부 통증 : 파열된 비장, 위염, 대동맥류, 천공된 결장, 폐렴 등일 때

- 우하복부 통증 : 충수돌기염, 난관염, 대동맥류, 자궁외 낭종, 파열된 자궁의 임신, 신결석, 요결석, 압박으로 혈액공급이 안되는 탈장, 맥켈씨 게실류, 게실염

- 좌하복부 통증 : 장폐색, 급성췌장염, 초기 충수돌기염, 장간막 혈전, 대동맥류, 게실염

 

※ 충수돌기염

- 배꼽 주위, 우하복부 국소적 복통, 근육경직, 반동압통

- 파열우려, 반복 촉진 X

- 좌측 복부 압박시 mcburney's point 통증(Rovising's sign)

- 한다리를 다른 다리 위에 올려놓고 손으로 누르면서 다리 올리면 요근 자극,

통증(psoas's sign)

- 무릎을 구브리고 대상자의 우측 고관절을 굴곡시킨 다음 다리를 내회전과 외회전을 시킬 때 통증(obturator sign)

 

<활동-운동 양상>

간호진단 : 활동지속성장애, 자기간호결핍, 비효과적 기도청결, 비효과적 호흡양상, 가스교환 장애, 심박출량 감소 등

일상활동 동작 : BADL(자가간호 능력, 간단한 운동능력), IADL(가정관리 유지능력)

- 상위운동신경원 장애(CVA편마비): 경직성 마비, 하위운동신경원 장애(소아마비) 이완성마비

근육강도 : 대칭적으로 검사