조기진통

1. 정의

정상 임신 기간은 40주인데 임신 20주에서 37주 사이에 진통이 발생하는 경우를 조기 진통이라고 한다. 정확히 말하자면 이 기간 내 산모의 자궁 경부가 80%이상 얇아지고, 자궁 경부의 확장이 1cm이상이며, 자궁 수축이 20분에 4번 이상이거나 60분에 8번 이상인 상태이다.

조기 진통은 산모에게 위험하지 않지만 미숙아에겐 크기와 미숙 정도 때문에 문제가 발생할 수 있다. 초기 조기진통은 진통을 멈추고 임신을 지속시킬 수 있다. 그러나 진통을 완전히 멈출 수 없다면 태아의 폐 성숙을 위한 코르티코스테로이드제를 주사할 수 있도록 출산을 1~2일 정도 늦출 수 있다. 산모 10명당 1명꼴로 조기 진통이 발생하며 나이가 17세 이하나 35세 이상이면 더 많이 발생한다.

 

2. 원인 및 유발 요인

조기진통의 원인은 확실하게 알려져 있지 않다. 그러나 ⅓은 조기파막 후에 조기진통이 흔히 온다. 조기진통의 20~30%가 당뇨나 전치태반과 같은 내과적·산과적 합병증의 영향을 받는 것으로 나타났다.

- 산과적 요인 : 양수과다증, 산전출혈, 다태아, 조산의 기왕력, 경관 무력증, 자궁이나 자궁목의 기형, 생식기계의 감염, 임신중 미약한 체중증가, 임신중 복부수술, 임신 제 2기의 유산력 및 32주 이전에 경관이 2cm 이상 개대되었을 때 등

- 내과적 요인 : 신질환, 신우신염, 당뇨병, 만성 고혈압, 임신성 고혈압증, DES 복용이나 기타 다른 독장용이 있는 약물복용 등

- 사회·행동적 요인 : 인종, 연령(19세 l하, 40세 이상), 부적절한 산전간호, 낮은 사회·경제적 상태, 임신 전 체중이 45kg 이하, 지나친 가사노동, 흡연, 알코올 섭취, 약물중독, 정신적 스트레스 등

 

3. 증상 및 징후

- 진통이 있거나 없는 자궁수축

- 골반 압력감, 생리통과 유사한 복통

- 혈액 또는 물 같은 질 분비물

- 하부 요통

 

4. 진단

조기진통의 시작은 확인하기 어렵고 힘들므로 자궁수축시 부위가 어떻게 느껴지는지 알아보는 것이 중요하다. 누워서 손가락을 자궁저부에 대보면 자궁이 주기적으로 단단해지는데, 자궁이 수축이 끝나면 부드러워진다.

임상증상으로는 질분비물의 변화 및 증가현상이나 질출혈이 있고, 파막·설사 등이 나타나며 32주 이전에 태아하강감이 있다. 요로감염이 있을때는 요통, 골반압박감, 허벅지 압박감 등으로 요통이 있거나 복통을 호소하면 조기진통이 시작된 것으로 예측한다. 객관적인 검사를 위해 1차 내진 후 30~60분경에 반복 측정하여 경관의 변화가 있는가를 확인하고 질검사로 양수누출을 확인하며, 경관점액의 세균배양검사를 하여 group B streptococcus, C.trachomatis, Neisseria gonorrheae균의 배출을 확인하고 양수천자로 융모양막염을 확인한다.

이상의 증상 및 징후가 나타나면 곧 입원이 필요하다.

 

기본검사 - CBC, V/A, VDSL, HBsAg, E-chemistry, EKG, ABO

 

5. 산부, 태아, 신생아에게 미치는 영향

(1) 산부에 미치는 영향

조기진통의 산부 합병증은 자궁근 이완제 투여와 절대안정 및 제왕절개술 등의 치료 양식과 관련된다. 합병증으로는 자궁근 이완제 요법으로 인한 생명을 위협하는 심·폐 합병증이 오고, 침상안정과 관련된 문제로는 혈전형성의 위험 증가, 근육쇄약, 골의 칼슘상실, 변비, 식욕감퇴, 산후회복지연, 불안, 우울, 정서적 억압 등이 있으며 기타 마취제 투여 및 제왕절개술로 인한 합병증이 있을 수 있다.

(2) 태아 및 신생아에 미치는 영향

임신 23~28주 사이에 태어난 조산아의 사망률이 가장 높다.

호흡부전증이나 신생아 초자양막질환 등은 폐의 미성숙으로 인한 문제로 태아 폐성숙을 촉진시키기 위해 산부에게 스테로이드 제제를 투여함으로써 개선할 수 있다. 동맥관개존, 신생아 괴사성 장명, 뇌실 내 출혈 등도 각 기관의 미성숙으로 인한 것이다. 심혈관 독성, 심근 괴사 등은 자궁근 이완제의 부작용으로 나타나며, 신생아 골기형은 황산 마그네슘의 장기 투여로 인한 부작용이다.

 

6. 치료

조기진통의 내과적 치료는 매우 다양하며, 지난 10년 동안 조산의 빈도가 감소되지 않았기 때문에 흔히 사용되는 양식의 이점을 설명하는 것이 중요하다.

 

(1) 절대안정

조기진통의 징후가 나타나면 절대안정과 진정제가 처방된다. 간호사는 산부와 그 가족에게 절대안정의 의미를 충분히 이해시켜야 하며 이 기간 동안 성행위는 금기이다. 침상안정은 30년 이상 조기진통을 치료하는 데 광범위하게 사용되어 왔다. 침상안정의 이론적 근거는 자궁혈류와 안정을 증진시켜 태아가 하강할 때 경부에 대한 선진부의 압력을 감소시키는 것을 포함한다. 그러나 최근 연구에 의하면 모든 경우에 침상안정이 도움이 되는 것이 아니다.

(2) 수액요법

수액요법이 조기진통을 경험하는 산부의 자궁활동을 억압한다. 그러나 폐부종을 일으킬 수 있기 때문에 시간당 100ml의 속도로 수액량을 조절해야 한다.

(3) 약물요법

자궁근 이완제 : 침상안정과 수액요법으로 조기진통이 억제되지 않을 때 진통 중지를 위해 사용하는 방법으로 평활근 이완제, 베타-교감신경계 약물, Ca 채널봉쇄약물, 프로스타글란딘 합성 억제제 등의 다양한 약물이 이용된다.

 

➀ 항생제 투여

조기진통의 원인이 된다고 생각되는 감염이 있으면 항생제를 투여한ㄴ다. 임신중 신우신염은 조기진통과 밀접한 관계가 있기 때문에 즉각적인 항생제 치료가 필수적이다. 경부나 질에서 가검물을 채취하여 배양시켜 원인균에 따른 항생제를 투여한다.

 

➁ 베타메타존 투여

태아의 폐 성숙을 돕고 호흡억제증후군의 위험을 감소시키기 위해 투여된다. 분만할 태아는 28~34주여야 하고 치료효과에 도달하기 위해서는 약물 투여 후 24~48시간 기다려야 한다. 태아에 대한 부작용은 아직 알려져 있지 않다.

 

☼조기진통환자에게 사용하는 약물 (을지대 병원)☼

① Lavopa

ß2-adrenergic actional이 있는 교감신경 흥분효과를 갖는 자궁근 이완제

② Dexamethasone

부신 피질 호르몬 제제로서 주로 LR에서는 prematur contraction에서 태아의 폐포 내 표면 활성제의 생성이 증가하여 폐성숙을 촉진시키는데 사용한다.

③ Vitamin K

 

(4) 조기분만

조기진통이 진행되고 자궁근 이완제에 반응하지 않으면 의료진은 조기분만을 준비한다. 조기분만의 형태와 시기를 결정하는 요인은 제태기간, 추정된 출생시 체중, 추정된 폐 미성숙과 호흡장애증후군의 위험, 양막의 상태, 감염 여부, 태아질식의 유무 등이다.

 

5) 간호중재

(1) 자가간호교육

자가간호에 대한 정보제공으로 조기진통의 위험을 교육한다. 교육의 목표는 조기진통의 자가측정 및 조기인식이다. 임부가 위험하다는 것이 확인된 후에는 임부교육이 필요하다. 임부교육은 간호사의 역할로서 환자의 위험요소와 조기진통을 설명하고 조산아의 문제점, 조기진통의 증상과 징후를 알려주고 언제 의료진에게 알려야하는지 어떻게 조기진통을 멈추게 하는지 촉진방법과 수축시간, 생활양식의 적응에 대한 제안 등의 정보가 포함된다.

자가간호교육에 포함될 내용은 다음과 같다.

- 조기진통의 증상, 즉 자궁수축, 생리통 비슷한 느낌, 질분비물 증가, 설사, 복통

- 조기진통 증상이 나타날 때 취해야 할 단계

좌측와위로 취하되 요부를 지지한다.

손가락 끝을 배꼽 위에 놓고 자궁수축을 촉진한다.

수축의 빈도와 시간 관찰, 1시간에 4회 혹은 그 이상의 수축이 있으면 즉시 위사나 조산사에게 연락한다

의료진이 오지 않으면 즉시 병원으로 간다.

질에서 양수 혹은 혈액성 분비물이 나오면 즉시 의사나 조산사에게 연락한다.

(2) 자궁근 이완제 투여에 대한 지지제공

- 치료의 목적과 약물의 부작용에 대해 설명해 준다.

- 폐부종의 위험을 감소시키기 위해 1일 수액량은 2,400~2,500mL로 제한한다.

- 산부가 갈증과 점막건조로 불편해 하면 구강간호를 시행한다.

- 식사는 조그씩 자주 섭취하도록 한다.

- 수분이 많은 과일이나 채소는 총 수분섭취를 증가시킬 수 있기 때문에 제한한다.

- 처방이나 표준 프로토콜에 따라 자궁근 이완제를 투여한다.

(3) 안위제공

퇴원할 때까지 산부의 안위에 대한 기본요구는 간호사의 책임이다.

- 침대 위에 작은 방석을 설치한다.

- 등과 다리 사이에 쿠션으로 지지한다.

- 부드러운 패드를 사용하여 팔꿈치, 무릎, 발목의 피부가 벗겨지지 않도록 한다.

- 목욕이 가능할 때까지 회음간호를 자주 해준다.

- 정서적 지지로 남편과 가족이 자주 방문하게 한다.

- 소아과 간호사와 면담하여 조산아에 대한 질문에 대답하게 한다.

(4) 조산을 위한 산부준비

조산이 불가피하면 간호사는 안전한 분만을 위한 준비를 해야 한다.

- 소아과 의사에게 연락하여 미숙아나 주산아를 취한 신속한 치료가 이루어지도록 한다.

- 의사의 분만시술을 돕고 필요한 기구를 제공하여 조산아가 분만중 외상 없이 안전하게 출산되도록 한다.

- 산부에게 태아상태와 절차에 대한 정보를 제공한다. 조기진통을 경험하는 산부가 가장 원하는 것은 태아상태에 관한 정보를 자주 듣는 것이다. 그러나 태아 건강에 대한 그릇된 확신은 피하도록 한다.

- 질식분만이 가능하나 선진부가 비정상이거나 산부나 태아의 상태가 불량하면 제왕절개술이 실시된다.

조산과 난사에 의한 합병증은 초기 자궁수축의 시간과 양상에 영향을 미친다. 분만 중 산부는 분만 후 자궁출혈을 동반하는 다른 자궁합병증으로 발전할지 모른다. 분만 동안의 자궁손상은 분만 후 자궁파열 또는 자궁외번으로 자궁수축기능의 장애를 일으켜 산욕기 후의 과다출혈과 자궁내부 출혈의 소인이 된다. 자궁파열 등 각각의 문제는 적절하게 관리하거나 치료하지 않는다면 산부와 태아에게 생명의 위협이 될 수 있다.

 

(5) 조산아를 위한 준비 및 간호

조산아의 침상보온에 유의하고 보육기와 이불, 옷을 따뜻하게 준비하여야 한다. 조산아는 두 개발달이 정상아보다 불완전하므로 산도 통과시 압박을 받지 않도록 유의한다. 출산 직후 제대결찰을 빠르고 신속하게 함, 기도분비물을 흡인하고 산소를 제공하며 보육기를 사용하는 것이 이상적이다. 또 이름표, 출생시간, 성별 등을 확인하다. 조산아는 병원균에 대한 저항력이 약하므로 감염 예방이 중요하며, 실내온도는 24~30℃, 실내습도는 60~70%의 수준으로 유지하며, 청결에 유의하고 방문객을 제한한다.

체위를 자주 변경시켜 주고, 24시간 계속 활력징후를 관찰한다. 첫 목욕은 가볍게 태지를 닦아주는 정도로 하고, 주 2회 체중을 측정한다. 수유 능력과 연하곤란을 고려하여 출생 24시간 이후부터 수유를 시도하고 빨지 못하면 정맥영양이나 위관영양을 시도한다.

조산아의 간호관리는 의학적이고 개별적인 간호뿐아니라, 부모도 참여시켜 가족역동이 이루어지도록 해야 한다.