심근경색 ( Myocardiac infaction )
1. 정의
관상동맥의 갑작스런 폐색으로 손생부위 심근에 비가역적인 괴사를 일으키는 급성 관상동맥 증후군.
심장의 전기활동이 급격히 변하여 심장이 멈추는 돌연사의 대표적 질환.
2. 원인
- 관상동맥의 죽상경화증이 진행되는 과정 중에 갑자기 발병
- 관상동맥의 갑작스런 폐색은 죽상반이 파열되거나 균열이 생기면서 형성되는 혈전에 의해 관상동맥의 혈류가
완전 차단됨으로써 발생한다.
- 죽상경화성 심질환, 관상동맥 색전증, 쇼크 또는 출혈로 인하여 감소된 혈량, 직접적 외상 등.
3. 병태생리
- 죽상경화반 -> 파열 -> 파열부위 혈소판 응집 -> 혈전생성 -> 관상동맥의 폐색
4. 증상
① 흉통
- 안전형 협심증과 비슷하나 그 강도가 훨씬 심하고 30분 이상 지속되는 것이 특징
(혈전성 폐색으로 인한 심근의 완전한 혈액공급차단은 심근의 국소빈혈 부위에 산화되지 않은
대사산물의 축적야기, 신경말단부 자극하여 통증유발)
- 가슴이 무겁게 짓눌리고, 격렬하고 쥐어짜는 듯한, 심한 분쇄통이 일정한 강도로 지속적으로 나타남
- 휴식이나 NTG으로도 완화되지 않음
- 왼쪽 어깨, 양팔, 등, 목아래, 턱 부위로 방사
- 악화인자 : 운동, 과식, 성행위, 추위에 노출, 감정적 스트레스, 흡연
② 호흡곤란
- 심근경색으로 좌심실 부전이 야기되고 폐울혈이 생겨 호흡곤란 나타남
③ 오심&구토, 불안
- 손상된 심근이 소화기계에 미치는 미주 신경반사나 심한 통증에 의한 것임.
④ 발열, 식은땀, 백혈구 증가
-24시간 내에 체온이 37.5~39.5도로 오르며 3~7일동안 지속된다.
-열과 백혈구의 증가는 심근 괴사로 인한 염증과정
5.진단검사
① EKG
- 심근경색 진단에 신뢰성이 높은 검사 (QRS군, ST분절, T파의 현저한 변화 나타남)
- ST분절 상승 (심근손상) : 급성심근허혈에서 심근경색으로의 진행 또는 S
- T분절 하강 : 혈류 흐름 회복 또는 심실 후벽의 허혈
- 이상Q파 형성 (심근경색) : 심근의 괴사
- T파 역전 : 심근 허혈
② 심근효소 검사
(심근에 정상적으로 존재하는 효소들이 시간경과에 따라 괴사부위의 심근으로부터 혈중에 유리되어 나옴)
- CK : 심근과 골격근에 모두 존재하는 효소, 심근손상 외에 골격근 손상이나 근육 주사 등으로 인해서도
증가될 수 있기 때문에 심근에만 주로 존재하는 동종효소인 CK-MB가 더 특이한 검사로 이용됨
- CK-MB : 심근경색 후 4~6시간 지나면 상승. 12~18시간 내 최고치. 2~3일 후 정상으로 돌아옴
-Troponin T와 I : CK-MB보다 심근에 대한 특이도 더 높음 (정상인에서는 확인되지 않음!)
심근경색 발생 2~6시간 후부터 상승 시작. 7~10일 지속됨
심근에 존재하는 특수 단백효소. 심근이 손생되면 순환혈류로 유리되어 나옴
-Myglobin : 심근경색 이후 가장 먼저 상승 (1~2시간 후)
조기진단에 도움되지만 심장 특이도는 낮음, 소변으로 빨리 배설됨
-LDH : 심근, 간, 골격근에 존재하는데 동종효소 중 LDH1이 심근에 존재하므로 심근경색의 경우 LDH1이 상승함. LDH1/LDH2 비가 1이상이면 심근경색으로 확진 가능, CK-MB에 비해 늦게 상승 (CK-MB 정상화 된 후 환자가 입원한 경우 진단에 도움됨. 경색초기에는 크게 유용하지 않음)
-OT/PT : 간을 비롯해 장기에 존재하는 아미노산 합성효소. 간과 특정장기가 손상되면 세포가 대량파괴되고 결국 이러한 효소가 세포 외로 유출되어 이 효소의 수치가 상승하게 됨. GOT는 간, 심근, 골격근, 적혈구에 많이 존재하므로 간기능 외에 심근경색을 진단하는데 이용됨
-WBC : 손상된 심장의 염증반응으로 수치 상승
③ 심초음파 검사
- 심근의 수축과 이완 능력의 이상 유무를 관찰할 수 있음
6. 치료
(역동적으로 변화하는 심근괴사의 진행을 막고 빠른 시간 내에 얼마만큼 효과적으로 막힌 혈관을
재개통시킬 수 있느냐에 달림)
① EKG 확인
② 산소공급 (nasal prong 또는 facial mask를 통해 2~4L/min)
③ 섬유소 용해 용법
- 심근괴사가 완전히 이루어지기 전에 재관류를 목적으로 관상동맥에 형성된 혈전을 용해하기 위해여
초급성기 환자에게 혈전용해제를 투여
- streptokinase, urokinase, t-PA(tissue plasimogen activator) (근육주사 시 CK 수치가 상승할 수 있으므로
정맥으로 공급할 것 !)
- door-to-needle time 30분 이내로 시행이 이상적!
- 절대 금기증 : 이전의 두개 내 출혈, 두개혈관 병변, 악성 두개내 종양, 대동맥 박리증 의심시
급성 출혈, 임신부 혹은 수유부, 3개월 이내의 심각한 두경부 혹은 안면부 손상
④ 투약
- NTG (IV로) : 심근에 산소 공급 증가, 통증과 전부하 및 후부하 감소
- Morphine : 급성 흉통경감과 불안, 공포 완화, 심근 산소소모량 낮춤, 심근수축력/ 혈압/ 맥박 낮춤 -> 심부담 감소
(부작용 : 서맥, 호흡저하, 변비, 기면, 불안, 오심)
- 베타-교감신경 차단제 : 심근수축력, 전부하 감소, 심근의 산소요구량 감소 (propranolol, atenolol, metoprolol)
- 항혈소판제 (asprin) : STEMI 의심환자에게 투여, 혈전예방 (부작용 : 피하출혈 쉬움)
- ACE inhibitor
7. 급성기 간호중재
- 휴식 (산소요구량 감소시키기 위해 24~48시간 동안 ABR) -> 침상변기사용, 대변완화제
- 산소투여, V/S 관찰
- EKG monitoring, 심음청진
- NTG로 통증완화 시도, morphine 투여
- 편안한 체위(반좌위), 공포 감소, 불안 완화
- 섭취량, 배설량 측정 ( 핍뇨관찰 )
8. 합병증
① 부정맥 : 심근경색 후 첫 수 시간 내에 주요 사망원인
② 심인성 쇼크 : 수축압이 90mmHg인 저혈압, 빈맥, 20cc/hr이하 소변량, 차고 축축한 피부, 정신혼돈, 무기력
③ 심부전&폐수종 : 저염식이, 수분섭취 제한
④ 폐색전증 : 장시간 침상안정, 혈액점도 상승, 혈액의 과응고력으로 하지 심부 정맥에 쉽게 혈전이 형성되어
폐색전 유발